Lampiran 3
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……….. ………
Alamat : ……….. ………
……….. ………
Posisi : Pelamar Fasilitator Fasilitasi Ketangguhan Masyarakat 2016
Kabupaten/Kota ………..………. Provinsi …….……….………….
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bersedia menjadi Fasilitator pada desa yang ditentukan oleh pelaksana di tingkat kabupaten/kota
2. Bersedia mentaati segala peraturan yang telah ditentukan oleh pelaksana 3. Sedang tidak terikat kontrak dengan proyek/pekerjaan lain
4. Bersedia tinggal di desa dampingan selama program berlangsung
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………., ………. 2016
(……… ………..)
