SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
No. KTP atau NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon Rumah/No HP :
Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia dikembalikan ke daerah
masing-masing tanpa biaya IPDN apabila terbukti melakukan pemalsuan
identitas/dokumen atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………2017
Mengetahui,
Orang Tua/Wali
Yang membuat Pernyataan
Materai Rp. 6000,-
