SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN TUGAS BELAJAR MANDIRI
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama : DWIKI RIVALDI, A.Md.Kes
NIP : 19970616 202012 1 009
Pangkat/Golongan : Pengatur /IIc
Jabatan : Terapis Gigi & Mulut Terampil Instansi : UPTD Puskesmas Pembuang Hulu Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya bersedia mengabdi Kembali pada Pemerintah Kabupaten Seruyan selama dua kali masa perkuliahan (2xn) setelah menyelesaikan Tugas belajar
2. Bersedia menerima sangsi Kepegawaian apabila melanggar peraturan Perundang-undangan dan ketentuan yang berlaku
3. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat saya lebih tinggi, kecuali terdapat formasi
Demikian pernyataan ini Saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Membuat pernyataan,
( DWIKI RIVALDI, A.Md.Kes ) NIP. 19970616 202012 1 009
