Lampiran III :
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010 NOMOR
: 14 Tahun 2010 TANGGAL
: 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………
NIP : ………
NUPTK : ………
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina/ IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri………..
Menyatakan bahwa :
Nama : Drs. Muhammad, M.Pd
NIP :
NUPTK :
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina/IVa/1 April 2008
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMP Negeri ……….
Telah melakukan Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan, sebagai berikut :
N
O URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUANHASIL
JUMLAH VOLUME KEGIATA N ANGKA KREDIT JUMLAH ANGKA KREDIT KETERANGA N /BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
1 . Melaksanakan Pengembangan Diri 1. 2. 3. 2
. Melaksanakan Publikasi Ilmiah 1.
2. 3. 4. 3
. Melaksanakan Karya Inovatif 1.
2. 3.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
……….., 7 Juni 2014 Kepala Sekolah
