contoh lampiran dupak

(1)

CONTOH : LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN

MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/ KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU NOMOR : 03/V/PB/2010

NOMOR : 14 tahun 2010 TANGGAL : 6 Mei 2010 SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd

NIP : 1963203199031003

NUPTK : 584774764360018

Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/ IV-a/ 1 April 2015

Jabatan : Guru Madya

Unit Kerja : SMPN 2 Cianjur

Menyatakan bahwa :

Nama : Budiman, S.Pd

NIP : 198201072012041001

NUPTK : 584774764830012

Pangkat/golongan ruang/TMT : piñata Muda/ III – a/ 1 April 2012

Jabatan : Guru Pertama

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

NO. U R A I A N

HASIL PENILAIAN KINERJA NILAI KATEGO_RI

Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu

A _{Melaksanakan proses pembelajaran}

- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian

7,89 Sedang

B. _{Melaksanakan proses bimbingan}

- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)

1. 2. 3. 4. dst.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, Desember 2012 Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd NIP. 1963203199031003

*) dipilih dari kegiatan berikut:

1. menjadi kepala sekolah/madrasah 2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah

3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya 4. menjadi kepala perpustakaan

5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya 6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang

menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya

(2)

8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar 10. membimbing guru pemula dalam program induksi

11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif 13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya

(khusus Guru Kelas).

CONTOH : LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA

BERKELANJUTAN NOMOR : 03/V/PB/2010

NOMOR : 14 tahun 2010 TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 1963203199031003

NUPTK : 584774764360018

Menyatakan bahwa :

NIP : 198201072012041001

NUPTK : 584774764830012

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

No _{Uraian Kegiatan} Tanggal Satuan_Hasil VolumeJumlah Kegiatan

1. Melaksanakan Pengembangan Diri a. Menjadi peserta pada Diklat Penyusunan Soal b.

c. dst.

Oktober

2015 50 jp 1 kali 1 1 sertifikat,ST, copy laporan hasil

kegiatan Jumlah

2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah a.

b. c. dst. Jumlah

3. Melaksanakan Karya Inovatif

(3)

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, Oktober 2015

Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

CONTOH : LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN

KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA

NOMOR : 03/V/PB/2010 NOMOR : 14 tahun 2010 TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 1963203199031003

NUPTK : 584774764360018

Menyatakan bahwa :

NIP : 198201072012041001

NUPTK : 584774764830012

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

No _{Uraian Kegiatan} Tanggal Satuan_Hasil VolumeJumlah Kegiatan

1. Menjadi pengawas UN April

2014 3 hari 1 kali 0,08 0,08 ST/SK

2. Menjadi pengawas UAS Juli 2012 –

(4)

Cianjur, Agustus 2016

Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

CONTOH : LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA

PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : NOMOR : TANGGAL : PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR : ...

Instansi : SMPN 2 Cianjur Masa penilaian tanggal : 1 April 2012 s/d 1 April 2016

I KETERANGAN PERORANGAN

1 N a m a Budiman, S.Pd

2 N I P 198201072012041001

3 NUPTK 584774764830012

4 Nomor Seri KARPEG 584774764830012

5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Peñata Muda/ III – a/ 1 April 2012

6 Tempat dan Tanggal Lahir Cianjur, 17 januari 1982

7 Jenis Kelamin Laki-laki

8 Pendidikan Tertinggi S1

9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Pertama/ 1 April 2012 10 Masa kerja golongan Lama_Baru _{5 tahun 6 bulan}

11 Unit kerja SMPN 2 Cianjur

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA

A Pendidikan

-1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh _{gelar/ijazah/akta} 2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 42,76 42,76 C Pengembangan keprofesian berkelanjutan

1) Melaksanakan pengembangan diri _1,2 _1,2

2) Melaksanakan publikasi ilmiah

-3) Melaksanakan karya inovatif

-JUMLAH UNSUR UTAMA _43,96

2 UNSUR PENUNJANG

Penunjang tugas guru _0,72 _0,72

JUMLAH UNSUR PENUNJANG _0,72

(5)

III TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru Pertama PANGKAT Penata TK I; Golongan III-b TMT1 April 2016

Ditetapkan di : Cianjur Pada tanggal : Maret 2016 Mikdam Mustofa, S.Pd,M.Pd NIP. 1963203199031003 Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada : 1. Guru yang bersangkutan;

2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;