Form DUPAK-Lampiran III

CONTOH : LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA

BERKELANJUTAN NOMOR :

NOMOR : TANGGAL :

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

NUPTK :

Pangkat/golongan ruang/TMT :

Jabatan :

Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama :

NIP :

NUPTK :

Pangkat/golongan ruang/TMT :

Jabatan :

Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan_Hasil VolumeJumlah Kegiatan bukti fisik

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Melaksanakan Pengembangan Diri

Jumlah

2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah

a. b. c.

Jumlah

3. Melaksanakan Karya Inovatif

a. b. c.

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

...

...