CONTOH : LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
BERKELANJUTAN NOMOR :
NOMOR : TANGGAL :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Tanggal SatuanHasil VolumeJumlah Kegiatan bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
Jumlah
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
a. b. c.
Jumlah
3. Melaksanakan Karya Inovatif
a. b. c.
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah
