Format Usul + Bukti Fisik PKG9

...

NIP

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR :

NOMOR :

TANGGAL :

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

NUPTK :

Pangkat/golongan ruang/TMT :

Jabatan :

Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama :

NIP :

NUPTK :

Pangkat/golongan ruang/TMT :

Jabatan :

Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan_Hasil

Jumlah

1. Menjadi Pengawas Ujian

Nasional 15-18April

2013

Surat

Tugas 12 jp 0,008 0,008 Surat Tugas

Dst.

Jumlah 0,08

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..., ... Kepala Sekolah,