...
NIPLAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Tanggal SatuanHasil
Jumlah
1. Menjadi Pengawas Ujian
Nasional 15-18April
2013
Surat
Tugas 12 jp 0,008 0,008 Surat Tugas
Dst.
Jumlah 0,08
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ... Kepala Sekolah,