LAMPIRAN VI Peraturan Bersama
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014 Nomor : 24 Tahun 2014 Tanggal 12 Agustus 2014
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dr. A. ...
NIP : ...
Pangkat/golongan ruang : Pembina Tk.I / III-b
Jabatan : Ketua Jurusan ...
Unit Kerja : Fakultas ...Universitas Diponegoro
Menyatakan bahwa :
Nama : ...
NIP : ...
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk.I / III-b
Jabatan : Pengajar
Unit Kerja : Fakultas ...Universitas Diponegoro
Telah melakukan melaksanakan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Tanggal SatuanHasil
Jumlah Volume Kegiata
n
Angk a Kredit
Jumlah Angka Kredit
Keterangan/ bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
D.3. Memberi Latihan/Penyuluhan/Penataran/Ceramah pada Masyarakat, Terjadwal/terprogram Kurang dari 1 semester dan minimal 1 bulan :
Tingkat Lokal
1. Anggota Tim PengabdianKepada Masyarakat: ... di Kabupaten Jepara
1 Septemb.-31 Desember
2014
Setiap
Program 1 1 1
Surat Tugas LPPM Undip atau SK Rektor/Dekan
No. ...
Copy ST/SK dan Laporan Kegiatan
Terlampir D-1
Insidental
2. Narasumber/Instruktur padaPelatihan ..., di LPPM Undip
26 Februari
2015 ProgramSetiap 1 1 1
Surat Tugas LPPM Undip/SK Rektor
Copy ST/SK dan materi
Terlampir D-2 Jumlah Kum Pengabdian Kepada Masyarakat 2
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Semarang,
Ketua Jurusan ... Fakultas ... UNDIP
