73
CONTOH : LAMPI RAN I I I PERATURAN BERSAMA MENTERI PERTANI AN
SURAT PERNYATAAN TELAH DAN KEPALA BADAN KEPEGAW AI AN NEGARA
MENGI KUTI PENDI DI KAN DAN NOMOR : 5 4 / Perment an/ OT.2 1 0 / 1 1 / 2 0 0 8 PELATI HAN PENYULUH PERTANI AN NOMOR : 2 3 A TAHUN 2 0 0 8
TANGGAL : 7 November 2 0 0 8
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGI KUTI PENDI DI KAN DAN PELATI HAN PENYULUH PERTANI AN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :...
NI P :...
Pangkat/ golongan ruang/ TMT :...
Jabatan :...
Unit kerja :...
Menyatakan bahwa:
Nama :...
NI P :...
Pangkat/ golongan ruang/ TMT :...
Jabatan :...
Unit kerja :...
Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan
Hasil
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
...,...
Atasan Langsung
