CONTOH : LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : NOMOR :
TANGGAL :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Tanggal SatuanHasil VolumeJumlah Kegiatan bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
