Lampiran IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010 TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………..
NIP : ………..
NUPTK : ………..
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina/ IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri ………
Menyatakan bahwa :
Nama : Drs. Muhammad, M.Pd
NIP : ……….
NUPTK : ………..
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina/IVa/1 April 2008
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMP Negeri ………
Telah melakukan Kegiatan penunjang tugas guru sebagai berikut :
N
O URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUANHASIL
JUMLAH VOLUME KEGIATA
N
ANGKA KREDIT
JUMLAH ANGKA KREDIT
KETERANGA N /BUKTI
FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
1. -2. -3.
-Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
……….., 7 Juni 2014 Kepala Sekolah
