Lampir an III : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NO M O R : 03/V/PB/2010 NO M O R :
14 Tahun 2010
TAN G G A L :
6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………
NIP : ………
NUPTK : ………
Pangkat/Golongan ruang/TMT : ...
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : (Nama Sekolah)
Menyatakan bahwa :
Nama : Robby Nur Awaluddin, S.Pd
NIP :
NUPTK :
Pangkat/Golongan ruang/TMT : ...
Jabatan : Guru
Unit Kerja : (Nama Sekolah)
Telah melakukan Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan, sebagai berikut :
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL
SATUA N HA SIL JUMLA H VO LU ME KE GIA TA N ANGK A KR EDI T JUMLA H AN GK A KR EDI T KETER AN GA N / BU KTI FIS IK
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan
Pengembangan Diri 1.
2. 3.
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
1. 2. 3. 4.
3. Melaksanakan Karya Inovatif
2. 3.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
……….., tanggal, bulan, tahun Kepala Sekolah
………..
