Form Dupak Dan Baru 26 File Dalam 1 Berkas - Ops.Sekolah Dasar Lampiran II-V

(1)

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010 NOMOR : 14 Tahun 2010 TANGGAL : 6 Mei 2010 SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Effendi Situmorang, M.Pd

NIP : 196008131985031007

NUPTK : 9145738640200023

Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2006

Jabatan : Guru Madya

Unit Kerja : SMA Negeri 89 Jakarta

Menyatakan bahwa :

Nama : Horale Tua Simanullang, S.Pd

NIP : 196905151993011002

NUPTK : 9847747649200032

Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / Guru Madya / IVb / 1 April 2011

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

NO. U R A I A N

HASIL PENILAIAN KINERJA

NILAI KATEGORI

Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu A Melaksanakan proses pembelajaran

- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian :

1 Tahun 2013 29,75 Baik

2 Tahun 2014 3 Tahun 2015 4 Tahun 2016

B. Melaksanakan proses bimbingan

- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)

1. Menjadi pengawas Ujian Nasional pada tahun pelajaran 2012-2013 0,08

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 02 Januari 2014 Kepala Sekolah

Drs. Effendi Situmorang, M.Pd NIP. 196008131985031007 *) dipilih dari kegiatan berikut:

1. menjadi kepala sekolah/madrasah 2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah

3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya 4. menjadi kepala perpustakaan

5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya

6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya

7. menjadi wali kelas

8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar 10. membimbing guru pemula dalam program induksi

11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif

(2)

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 03/V/PB/2010 NOMOR : 14 Tahun 2010

TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 196008131985031007

NUPTK : 9145738640200023

Unit Kerja : SMA Negeri 89 Jakarta Menyatakan bahwa :

NIP : 196905151993011002

NUPTK : 9847747649200032

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

N

o Uraian Kegiatan Tanggal

Satuan bukti fisik

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Melaksanakan Pengembangan Diri

a. Peserta Kegiatan Workshop Bedah SKL, Pembuatan Soal dan Try Out UN

12 Januari 2013

ST, copy deskripsi hasil

pelatihan b. Peserta Pelatihan Menyusun

Bahan Ajar Berbasis TIK

24 Nop 2013 deskripsi hasil

pelatihan

Jumlah 2 2

2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah

Laporan PTK

Upaya Meningkatkan Hasil Belajar Siswa Melalui Model Pembelajaran JIGSAW Pada Mata Pelajaran Kimia

Desember 2013 Laporan 1 kali 4 4 Makalah

Jumlah 4 4

3. Melaksanakan Karya Inovatif a. Laporan Karya Teknologi

Tepat Guna Pembuatan Pompa Hydram

b. Pengolahan Limbah Udang Windu Secara Kimiawi Dengan NaOH Dan H2SO4 Terhadap Protein Dan Mineral Terlarut

c. Alat Peraga Batik Dengan Tempelan Kertas Untuk Mengembangkan Bakat Dan Kretaivitas Siswa Dalam Mata Pelajaran Seni Budaya Dan Keterampilan

Maret 2013

Juli 2013

Oktober 2013

Laporan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Drs. Effendi Situmorang, M.Pd

(3)

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 03/V/PB/2010 NOMOR : 14 Tahun 2010

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 196008131985031007

NUPTK : 9145738640200023

Menyatakan bahwa :

NIP : 196905151993011002

NUPTK : 9847747649200032

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

No _{Uraian Kegiatan} Tanggal Satuan

Hasil

Jumlah Volume Kegiatan

Angka Kredit

Jumlah Angka Kredit

Keterangan/ bukti fisik

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Menjadi Pengawas Ujian Nasional

15-18 April 2013

Surat Tugas

12 jp 0,08 0,08 Surat Tugas

Dst .

Jumlah

0,08

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Drs. Effendi Situmorang, M.Pd

NIP. 196008131985031007

(4)

LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA MENDIKNAS DAN

KEPALA BKN

NOMOR : 03/V/PB/2010

NOMOR : 14 Tahun 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia

NOMOR : ...

Masa penilaian bulan : Juli 2010 s.d. Desember 2013

I KETERANGAN PERORANGAN

1 N a m a Horale Tua Simanullang, S.Pd

2 N I P 196905151993011002

3 NUPTK 9847747649200032

4 Nomor Seri KARPEG F. 397912

5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2011

6 Tempat dan Tanggal Lahir Polling, 15 Mei 1969

7 Jenis Kelamin Laki-laki

8 Pendidikan Tertinggi S2

9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Madya

10 Masa kerja golongan

Lama 16 Tahun 03 Bulan

Baru 19 Tahun 02 Bulan

11 Unit kerja SMA Negeri 89 Jakarta

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA

A Pendidikan 100,000 50,000 150,000

1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh

gelar/ijazah/akta

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 427,058 106,100 533,158

C Pengembangan keprofesian berkelanjutan

1) Melaksanakan pengembangan diri _13,700 _2,000 _15,700

2) Melaksanakan publikasi ilmiah _12,000 _4,000 _16,000

3) Melaksanakan karya inovatif _7,000 _7,000

JUMLAH UNSUR UTAMA

2 UNSUR PENUNJANG

Penunjang tugas guru _47,567 _5,080 _52,647

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 600,325 174,100 774,505

III _{DAPAT/BELUM DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru Madya PANGKAT}

Pembina Utama Muda ; Golongan IV-c

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal : 30 Desember 2013 a.n. Menteri Pendidikan & Kebudayaan Sekretaris Jendral

Ainun Na’im

NIP. 196012041986011001

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada : 1. Guru yang bersangkutan;

2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;