Formulir BOS 02A Dibuat oleh sekolah
PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH IBTIDAIYAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan : Kepala Madrasah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Madrasah :
NSM :
Alamat Madrasah : Semester/T. Pelajaran : Kabupaten/Kota :
Provinsi :
memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:
Jumlah siswa
Jenjang kelas Jumlah
jenis kelamin Usia
1 2 3 4 5 6
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr <7 =7-12 >12
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kepala sekolah
Materai 6000
Lampiran(Formulir(BOS0(02A(dan(BOS002B Dibuat oleh sekolah
Nama Madrasah :
NSM :
Alamat Madrasah :
Semester/Tahun Pelajaran :
Kab/Kota :
Provinsi :
No Nama siswa NISN Tanggal lahir Kelas Nama ibu kandung
1. 2. 3. 4. 5.
…………., ………. Kepala sekolah