KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS TEKNIK
Alamat: Jl. Mayjen Sungkono km 5 Blater, Kalimanah, Purbalingga 53371 Telepon/Faks. : (0281) 6596801, 6596700
E-mail : [email protected] Laman: ft.unsoed.ac.id
LAMPIRAN I A : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983 TANGGAL : 26 April 1983
---Kepada
Yth.Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto.
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Nama :
b. NIP Nomor Identitas-1 :
c. Pangkat Golongan Ruang :
d.d. Jabatan Pekerjaan :
e. Status Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h.Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :
dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya a. Pada tanggal :
b. Di :
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Pria/Wanita sebagai tersebut di bawah ini :
a. NIP/Nomor Identitas :
b. Pangkat/Golongan Ruang Gaji :
c. Jabatan Pekerjaan :
d. Status Organisasi :
e. Tempat dan Tanggal Lahir :
f. Agama/Kepercayaan terhadap :
2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan
a. Salinan Sah Surat Nikah/Akte Perkawinan dalam 5 Lembar b. Pas Photo Istri/Suami Ukuran 2x3 sebanyak 5 Lembar
3. Berhubung tanda bukti bersama ini saya lampirkan
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Kartu Istri/Suami bagi Istri/Suami -2 saya
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Purbalingga , Hormat Saya
