PERMOHONAN CUTI BERSALIN LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN MENTERI AGAMA NOMOR : 6 TAHUN 1988.
TANGGAL : 15 J u l i 1988. Malang, 1 Oktober 2001
K e p a d a
Yth. Ka. Kandepag Kota/Kab …… melalui Kepala MI ………
di
………….. Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
N I P :
Pangkat/Golongan ruang : J a b a t a n :
Satuan organisasi : MI ……….
Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke 3 / cuti diluar tanggungan Negara untuk persalinan* terhitung mulai tanggal ………. sampai dengan ………..
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya
……….. NIP.
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG.
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI CUTI :
