KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS TEKNIK
Alamat: Jl. Mayjen Sungkono km 5 Blater, Kalimanah, Purbalingga 53371 Telepon/Faks. : (0281) 6596801, 6596700
E-mail : ft@unsoed.ac.id Laman: ft.unsoed.ac.id
Hal : Permohonan Cuti Tahunan Purbalingga, 30 Mei 2016
Yth. Wakil Dekan Bidang Umum dan Keuangan Fakultas Teknik
Universitas Jenderal Soedirman
Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : N I P : Pangkat/ Golongan : - Jabatan : Unit Organisasi :
Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 201x selama y hari kerja terhitung mulai tanggal 29 - 30 Juni dan 1 Juli
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya :
Bla …..
Sedangkan alamat tempat berdomisili saya di :
Bla …..
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
Paijo NIP 19222xxxxxxxxxxxx
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN Catatan/Pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Bersangkutan.
1.Cuti tahunan………..
2.Cuti Besar... 3.Cuti Sakit……….
4.Cuti Bersalin………
5.Cuti Alasan penting
6.Ket. Lain –lain……… Cuti tahunan yang ke:
1. tanggal……….Hari 2. tanggal……….Hari 3. tanggal……….Hari 4. tanggal……….Hari
Mengetahui/Menyetujui
Dr. Eng. Suroso, S.T., M.Eng. NIP. 197812242001121002 Keputusan Pejabat yang bewenang
Memberikan cuti
Mengetahui/Menyetujui
Wakil Dekan Bidang Umum dan Keuangan Fakultas Teknik
