LAMPIRAN I = A SURAT EDARAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983 TANGGAL : 26 APRIL 1983
Ruteng ,
Yth. KepadaKepala Kantor Regional X Badan Kepegawaian Negara Jln. By Pass I Gusti Ngurah Rai no. 646
di Bali
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a) Nama :
b) NIP :
c) Pangkat / Golongan Ruang : d) Jabatan Pekerjaan : e) Satuan Organisasi : f) Tempat dan Tanggal Lahir :
g) Jenis Kelamin :
h) Agama :
i) Alamat :
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya : Pada tanggal ………di……… Telah melangsungkan Perkawinan Pertama dengan Pria/Wanita:
a) Nama :
b) Tempat dan Tanggal lahir :
c) Pekerjaan :
d) Agama :
e) Alamat :
Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan : a. Salinan Sah Akte Perkawinan
b. SK 80 % c. SK 100 %
d. Pas Foto Istri / Suami hitam putih 2x3cm = 2 (dua) lembar Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya : b. Diselesaikan Penetapan Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya :
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Atasan langsung
---Hormat saya,
