SURAT PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIRI MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK .../...
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini : No Pendaftaran
Nama Mahasiswa
: ………
: ………
Fakultas : ………
Program Studi : ………
Nomor Rekening : ………
Nama Bank : ………
Pemiliki Rekening : ………
No HP Pemilik Rekening : ………
Dengan ini kami bermaksud mengundurkan diri dari Universitas Muhammadiyah Kudus, dengan alasan :
Diterima SNPTN/SBMPTN Perguruan Tinggi ………..……
……….
Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dengan kesungguhan hati dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kudus, ……....…... 20….
Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan, Orang Tua/Wali
(………..………) (….………..………..)
Lampiran :
1. Bukti Pembayaran Registrasi Asli
2. Fc. Bukti Penerimaan SNMPTN/SBMPTN 3. Fc. Bukti Pendaftaran SNMPTN/SBMPTN 4. Fotocopy Tabungan / Rekening
5. Fotocopy KTP Pemilik Buku Tabungan / Rekening 6. Pengembalian Jaket almamater bagi yang sudah menerima
Materai 10.000
