PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI...
Alamat : Jalan Raya..., Kecamatan brebes Kab. Brebes
SURAT PERNYATAAN MASIH AKTIF MENGAJAR Nomor : 422 / 009 / 2015
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : MUSLIM NURYOGI, S.Pd. M.Pd NIP : 19980110 198810 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/a Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri..., UPTD Pendidikan Kec. Brebes
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
Nama : IIN PRATIWI
NIP : 19972505 200604 1 007 Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda Tk I, II/C Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri..., UPTD Pendidikan Kec. Brebes
Yang bersangkutan dari tanggal 1 Januari 2005 sampai dengan sekarang masih aktif mengajar pada SD Negeri...
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Brebes, 21 September 2015 Yang Membuat Pernyataan