SURAT PERNYATAAN
SANGGUP DITEMPATKAN SESUAI DENGAN FORMASI PENEMPATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ……….. Tempat dan tanggal lahir :
………..
Agama :
………..
Alamat :
………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia sesuai alokasi penempatan penerimaan Tenaga Kontrak Tahunan (TKT) di lingkungan Universitas Terbuka.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Universitas Terbuka atau Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti saya mengingkari pernyataan ini.
……….., ………
Yang membuat pernyataan,
(Materai Rp. 6000,-)
