DAFTAR SURAT PERNYATAAN

(1)

Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia di Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, tanggal lahir : Agama : Islam Kewarganegaraan : Indonesia Pendidikan Terakhir :

Alamat : Nomor Telp./Handphone : (yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan Ahli Pertama – Pranata Komputer *)

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;

2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;

3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;

4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;

5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai Rp.10.000,-.

6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.

7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah bermeterai Rp.10.000,-.

8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.10.000,-.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 26 November 2022

(2)

SURAT PERNYATAAN

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agam a : Islam

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yogyakarta, 26 November 2022 Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp. 10.000,-

(ASEP RIYANTO, S.Kom)

(3)

SURAT PERNYATAAN Dengan hormat,

Nama :

Alamat :

Kab. Pringsewu Nomor Telp./Handphone :

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(4)

Contoh Surat Pernyataan Setia Kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah

SURAT PERNYATAAN Dengan hormat,

Nama :

Alamat :

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar

1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Meterai Rp. 10.000,-

(ASEP RIYANTO, S.Kom)

(5)

Contoh Surat Izin Tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI

SURAT IZIN

Nama (Pelamar) :

NIK :

Tempat, tanggal lahir :

Agama : Islam Alamat :

Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):

Nama (Pelamar) :

NIK :

Tempat, tanggal lahir :

Agama : Islam Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.