SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI PEGAWAI NEGERI/CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MAUPUN TNI/POLRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Alamat
:
:
:
:
...
...
...
...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berkedudukan sebagai Pegawai Negeri/Calon Pegawai Negeri Sipil maupun TNI/POLRI.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Banda Aceh, .……….... Yang membuat pernyataan
