SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERLIBAT DALAM GERAKAN MENENTANG PANCASILA, UUD 1945, NEGARA DAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ...
Tempat dan tanggal lahir : ...
A g a m a : ...
A l a m a t : ...
...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya tidak terlibat dalam gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.
Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan Saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.
Banda Aceh,…….……….. Yang membuat pernyataan,
