• Tidak ada hasil yang ditemukan

Lampiran 3 Surat Pernyataan

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "Lampiran 3 Surat Pernyataan"

Copied!
1
0
0

Teks penuh

(1)

Lampiran 3

Format Surat Pernyataan sebagaimana diatur Keputusan Kepala BKN NOMOR : 11 Tahun 2002 , tanggal 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ……….. Tempat dan tanggal lahir : ………..

Agama : ………..

Alamat : ………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;

3. tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

4. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; dan

5. tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……….., ………

Yang membuat pernyataan,

Referensi

Dokumen terkait

Pranata,I.U., 2013, Sistem Pendukung Informasi Pada Showroom Gamma Motor Magelang Sebagai Media Informasi Dan Promosi Berbasis Web, Skripsi, Fakultas Teknik, Amikom,

“Pengaruh Firm Size, Leverage dan Profitability terhadap Earnings Response Coefficient (ERC) dengan Voluntary Disclousure sebagai Variabel. Intervening pada Perusahaan Non

Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen Jl..

Dana yang dibutuhkan untuk pembangunan daerah secara triwulanan tercermin dalam penyerapan anggaran tirwulanan, sedangkan kinerja pemerintah daerah secara triwulanan tercermin

pengolahannya pada umumnya tidak menggunakan penambahan bahan kimia khusus, karena.. 59 dalam air limbah domestik yang menonjol adalah bahan organik. Oleh karena itu pengolahan

Hal-hal esensial yang dijabarkan, antara lain: (1) pentingnya guru memahami model pembelajaran berbasis konstruktivis dengan pendekatan scientiic learning terkait sintaksis

Hukum pada Perlindungan Konsumen Indonesia , Jakarta: Pustaka Sinar Harapan.. Suharto, Susilo, 2006, Kekuasaan Presiden Republik Indonesia

Komisi Pengawas Persaingan Usaha adalah salah satu Lembaga yang berkewajiban menyelenggarakan akuntansi dan laporan pertanggungjawaban atas pelaksanaan Anggaran