HAL : LAMARAN PEKERJAAN
YTH. KETUA STKIP MUHAMMADIYAH BANGKA BELITUNG JALAN K. H. AHMAD DAHLAN KM 4 KEL. KERAMAT, KEC. RANGKUI KOTA PANGKALPINANG
DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI SAYA :
1. NAMA : ………
2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ……… 3. PENDIDIKAN TERAKHIR : ………
4. JURUSAN : ………
5. AGAMA : ………
6. ALAMAT : ………
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DAPAT DITERIMA SEBAGAI TENAGA DOSEN ( DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN *)……….. PADA STKIP MUHAMMADIYAH BANGKA BELITUNG YANG BAPAK PIMPIN.
SEBAGAI BAHAN KELENGKAPAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. FOTO COPY IJAZAH S1 BESERTA TRANSKRIP AKADEMIKNYA YANG TELAH DISAHKAN OLEH PEJABAT YANG BERWENANG 2 LEMBAR;
2. FOTO COPY IJAZAH S2 BESERTA TRANSKRIP AKADEMIKNYA YANG TELAH DISAHKAN OLEH PEJABAT YANG BERWENANG 2 LEMBAR;
3. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP, KARENA MELAKUKAN SESUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN (ASLI DAN FOTOKOPI);
4. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI BUMN/BUMD DAN PEGAWAI SWASTA (ASLI DAN FOTO KOPI);
5. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI/PEGAWAI NEGERI (ASLI DAN FOTO KOPI);
6. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI ANGGOTA DAN/ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK;
7. ASLI DAFTAR RIWAYAT HIDUP (ASLI DAN FOTO KOPI);
8. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (ASLI DAN FOTO KOPI); 9. ASLI SURAT KETERANGAN KESEHATAN JASMANI/FISIK (ASLI DAN FOTO KOPI);
10. ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI NARKOBA (ASLI DAN FOTO KOPI); 11. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK KERJA PADA
INSTANSI/PERGURUAN TINGGI LAIN, BAIK INSTANSI NEGERI MAUPUN SWASTA (ASLI DAN FOTO KOPI);
12. PAS FOTO HITAM PUTIH UKURAN 4 X 6 CM SEBANYAK 5 (LIMA) LEMBAR; 13. FOTO KOPI KARTU KELUARGA (KK) 2 LEMBAR;
14. FOTO KOPI KTP BERWARNA 2 LEMBAR
DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI SAYA AJUKAN UNTUK LANJUT DAPAT DIPROSES SESUAI DENGAN ATURAN YANG BERLAKU, ATAS PERKENAN BAPAK SAYA SAMPAIKAN TERIMA KASIH.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN KEPUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SESUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap : ... Tempat/tgl. lahir : ... Agama : ... Jenis kelamin : ... Pendidikan terakhir : ... Alamat lengkap rumah : ...
... Kab/Kota...Provinsi...Kode
Pos ...
Nomor telp. : Rmh : ... Hp. : ...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh STKIP Muhammadiyah Bangka Belitung. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Maka saya siap diberhentikan setiap saat.
DIbuat di : Pangkalpinang, Pada tanggal : ……….
Yang Membuat Pernyataan,
Matarai 6000
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI
NEGERI SIPIL, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap : ... Tempat/tgl. lahir : ... Agama : ... Jenis kelamin : ... Pendidikan terakhir : ... Alamat lengkap rumah : ...
... Kab/Kota...Provinsi...Kode
Pos ...
Nomor telp. : Rmh : ... Hp. : ...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
2. Tidak bersedia dan tidak akan menjadi pegawai negeri sipil;
Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh STKIP Muhammadiyah Bangka Belitung. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Maka saya siap diberhentikan setiap saat.
DIbuat di : Pangkalpinang, Pada tanggal : ……….
Yang Membuat Pernyataan,
Matarai 6000
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap : ... Tempat/tgl. lahir : ... Agama : ... Jenis kelamin : ... Pendidikan terakhir : ... Alamat lengkap rumah : ...
... Kab/Kota...Provinsi...Kode
Pos ...
Nomor telp. : Rmh : ... Hp. : ...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh STKIP Muhammadiyah Bangka Belitung. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Maka saya siap diberhentikan setiap saat.
DIbuat di : Pangkalpinang, Pada tanggal : ……….
Yang Membuat Pernyataan,
Matarai 6000
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……….
No. KTP : ………. Tempat/Tanggal Lahir : ………. Pendidikan Terakhir : ……….
Alamat Lengkap : ……….. ……….
……….. ……….
……….. ……….
No. Telp Rumah/HP : ……….
Dengan ini menyatakan bahwa:
(1) Taat kepada Allah SWT dan melaksanakan ajaran Islam sesuai dengan tuntutan Al Qur’an dan Sunah Rosulullah SAW menurut Faham Muhammadiyah serta setia kepada cita-cita perjuangan persyarikatan Muhammadiyah;
(2) Menjalankan tugas-tugas secara profesional, amanah, bijak, jujur, disiplin dan percaya diri dalam menyelenggarakan tugas-tugas Sekolah Tinggi;
(3) Loyal kepada Persyarikatan Muhammadiyah dan Sekolah Tinggi;
(4) Mentaati semua peraturan yang berlaku di Sekolah Tinggi, melaksanakan tugas dengan penuh rasa keikhlasan dan tanggung jawab;
(5) Setiap pegawai wajib menyimpan rahasia jabatan; (6) Mentaati peraturan jam kerja yang berlaku;
(7) Menggunakan dan memelihara serta menjaga prasarana, sarana dan fasilitas milik Sekolah Tinggi dengan sebaik-baiknya;
(8) Memberikan pelayanan dengan sebaik-baiknya kepada masyarakat dan warga Sekolah Tinggi; (9) Berpakaian rapi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Sekolah Tinggi;
(10)Bersikap dan bertingkah laku sopan santun terhadap masyarakat dan warga Sekolah Tinggi; (11)Menciptakan dan memelihara suasana kerja yang baik;
(12)Mentaati janji pegawai, janji jabatan dan kode etik pegawai Sekolah Tinggi; (13)Menjadi teladan dalam ucapan, sikap dan tingkah laku.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksanaan dari pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………, ….……….20…
Yang Membuat,
Materai 6000
