SURAT PERNYATAN
Cirebon, Juli 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : ... No KTP : ... Tempat, tanggal lahir : ... Agama : ... Alamat : ... ... ...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Tidak memiliki NIDN;
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat dari Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri/TNI/POLRI;
5. Tidak terikat dan atau sedang menjalani perjanjian kerja/kontrak kerja/ikatan dinas pada instansi lain;
6. Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik;
7. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi Aparatur Sipil Negara;
8. Bersedia memenuhi ketentuan yang berlaku dalam lingkungan IAIN Syekh Nurjati Cirebon.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Yang membuat pernyataan,
SURAT PERNYATAN
Cirebon, Juli 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : ... No. Reg. Pegawai : ... Tempat, tanggal lahir : ... Jabatan akademik : ... Instansi/Perusahaan : ... Alamat Instansi : ... ... ...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk mengakhiri perjanjian kerja/kontrak kerja/ikatan dinas pada instansi tempat saya bekerja setelah saya dinyatakan diterima sebagai Dosen Tetap Bukan Pegawai Negeri Sipil pada IAIN Syekh Nurjati Cirebon.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Mengetahui
Kepala/Ketua...,
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
