SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
nama : ... tempat/ tanggal lahir : ... pekerjaan : ... nomor KTP : ... alamat : ... telp/Hp : ...
Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah ... Kabupaten/Kota ... Provinsi ... telah dinyatakan lulus dan memperoleh ijazah/STTB nomor seri ... tahun ... Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara hukum.
..., ... 20... Yang membuat pernyataan,
Materai 6000