PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN
NAMA_SATUAN_PENDIDIKAN
NPSN xxxxxxxx, alamat_satuan_pendidikan Kabupaten_kota - Jawa Barat. Telp xxxxxxxxxx Email email_satuan_pendidikan
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
DATA POKOK PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : nama_kepala_satuan_pendidikan Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : nama_satuan_pendidikan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data berikut yang diisikan dan dikirimkan melalui aplikasi Dapodik, yaitu:
No Tingkat Jumlah Rombongan
Belajar Per-tingkat Jumlah Peserta Didik Per-tingkat
1 Kelas X 99 999
2 Kelas XI 99 999
3 Kelas XII 99 999
Jumlah 999 9999
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Kabupaten_kota, tanggal_ditanda_tangani KEPALA SEKOLAH
nama_satuan_pendidikan, Materai
Rp. 10.000
( nama_kepala_satuan_pendidikan ) NIP. ...
Mengetahui, KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN
WILAYAH xx,
( nama_kepala_cabang_dinas ) NIP. ...
PENGAWAS PEMBINA,
( nama_pengawas_pembina ) NIP. ...
Catatan: Untuk isian yang berwarna merah disesuaikan kondisi riil.
