SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : xxx
Nomor Induk Mahasiswa : xxx
Jurusan : xxx
Program Studi : xxx
Perguruan Tinggi : xxx
Tempat/Tanggal lahir : xxx
Alamat : xxx
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya,
1. Tidak sedang mengajukan/menerima beasiswa/Ikatan Dinas lain
2. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa
3. ...
Surat Pernyataan ini dibuat untuk keperluan kelengkapan berkas pengajuan Beasiswa ...
Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut, saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Yogyakarta, ...
Mengetahui,