SURAT PERNYATAAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
NIK : ...
Tempat/tanggal lahir : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
...
Kecamatanegalrejo Kota Yogyakarta
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini berdomisili dengan alamat :
...
...
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan :
...
...
Apabila di kemudian hari terbukti bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Yogyakarta, ………
Yang Menyatakan, Meterai Rp.6.000,-
( ) Mengetahui
Ketua RW ……….
( )
Ketua RT ………..
( )
Lurah
( )
