Lampiran IV
Lampiran Surat Dirjen Perbendaharaan Nomor S-2570/PB/2017
Tanggal 9 Maret 2017
KOP SURAT SATKER
SURAT PERNYATAAN NOMOR:...
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ... NIP : ... Satuan Kerja : (Kode satker) (Uraian Nama satker) ... Unit Organisasi : (Kode es 1) (Uraian Nama Unit Organisasi Es 1)... Kementerian /Lembaga : (Kode KL) (Uraian Kementerian /Lembaga)...
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa penyelesaian tagihan SPM No... tanggal... diselesaikan selama ... hari kerja, atau telah melampaui 17 hari kerja yaitu:
1 Pengajuan Tagihan ... Hari kerja 2 Penyelesaian SPP ... Hari kerja 3 Penyelesaian SPM ... Hari kerja 4 Penyampaian SPM ke KPPN ... Hari kerja
Keterlambatan tersebut disababkan keadaan tertentu yaitu...
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak bena, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan
(Tempat, tanggal)
Kuasa Pengguna Anggaran,
Tanda Tangan
Nama Jelas NIP... Materai