Surat Pernyataan dan ceklis alih jenjang

(1)

Jurusan/Prodi : Teknik Elektro Fakultas : Teknik

Daftar Cek List Berkas Persyaratan

Nama Sudah Belum

1. Bukti Lunas Pembayaran Biaya Uang Kuliah Semester Pertama 2. Fotocopy Ijazah D3 dan Transkrip Nilai yang Dilegalisir

3. Fotocopy Ijazah SMA/SMK/MA yang Dilegalisir 4. Fotocopy Akte Lahir

5. Fotocopy Kartu Keluarga

6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

8. Pas Photo Berwarna Ukuran 3x4 dan 4x6 masing- masing 3 (tiga) Lembar

9. Surat Keterangan/Persetujuan melanjutkan Studi Alih Jenjang dari Pimpinan/Atasan dari Instansi/Perusahaan

10.Surat Pernyataan Calon Mahasiswa Baru Bermaterai 6000 untuk mentaati peraturan di UBB (Kode AK/001.Pernyataan/17/VIII)

11.Surat Pernyataan Calon Mahasiswa Baru Bermaterai 6000 untuk pembayaran SPP dan tidak menarik Biaya yang telah dibayarkan (Kode AK/002.Pernyataan/17/VIII)

12.Surat Pernyataan Calon Mahasiswa Baru Bermaterai 6000 untuk mengikuti perkuliahan secara penuh (Kode AK/004.Pernyataan/17/VIII) 13.Print Out Biodata Mahasiswa yang telah di isi lengkap dari Sistem

eAkademik di (http://ubb.eakademik.id/ubb/pmb.zul)

Berikut disampaikan hasil laporan Verifikasi dan Daftar Ulang Berkas Persyaratan Calon Mahasiswa Baru Alih Jenjang Tahun 2017, dengan ini membenarkan bahwa data yang diisi sesuai dengan data sebenarnya dan saya akan bertanggung jawab atas yang saya verifikasi.

Mengetahui, …………,…...…...2017

Verifikator Calon Mahasiswa

(2)

AK/001.Pernyataan/17/VIII

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ... Tempat/tanggal lahir:

Prodi / Jurusan : ... Fakultas : ... Jenis Kelamin : Pria / Wanita*

Agama : Islam / Kriten / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Chu * Alamat : ... Kota / Kabupaten : ... Propinsi : ... Telepon : ... HP : ...

Menyatakan sebagai berikut :

1. Saya telah membaca dan mengerti Peraturan Akademik Universitas Bangka Belitung 2. Saya sanggup menjalani Peraturan Akademik Universitas Bangka Belitung

3. Apabila ternyata dikemudian hari saya melanggar Peraturan Akademik Universitas Bangka Belitung maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

………, ………2017 Mengetahui :

Orang Tua/Wali Yang Menyatakan,

Materai Rp. 6.000,00

(……….) (……….)

(3)

Saya yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : ... Tempat / tanggal lahir : ... Prodi / Jurusan : ... Fakultas : ... Jenis Kelamin : Pria / Wanita *

denganinimenyatakan;

1. Tidak keberatan dengan Biaya SPP Sebesar Rp. 5.500.000,- per Semester (Belum Termasuk Biaya Skripsi/Tugas Akhir, KP/KKN, Wisuda dll).

2. Tidak melakukan penarikan biaya yang telah dibayarkan;

………, ………2017 Mengetahui :

Orang Tua/Wali Yang Menyatakan,

(……….) (……….)

(4)

AK/004.Pernyataan/17/VIII

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ... Tempat / tanggal lahir : ... Prodi / Jurusan : ... Fakultas : ... Jenis Kelamin : Pria / Wanita *

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup dan bersedia mengikuti perkuliahan (kuliah, Praktikum, dan kegiatan akademik lainnya maupun kegiatan kemahasiswaan) secara penuh di Universitas Bangka Belitung.

………, ………2017 Yang Menyatakan,

(……….)

(5)