KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN
KALIJAGA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
Alamat : Jl. Marsda Adisucipto, No. 1 Telp. (0274) 519739 Fax (0274) 540971 Email: [email protected]. Yogyakarta 55281
Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………. NIM : ………. Smt : ………..……..………. Program Studi : ………..………..………. Fakultas : Sains dan Teknologi UIN Sunan Kalijaga
Alamat Lengkap : ………..……….…….. ……….…………..………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak akan mengulangi bentuk kesalahan berupa : Keterlambatan mengikuti ujian lebih 3 x
Berpakaian tidak rapi/tidak sopan/ketat selama mengikuti proses perkuliahan/ujian di Fakultas Sains dan Teknologi UIN Sunan Kalijaga
Tidak membawa Kartu Rencana Studi (KRS) sebagai Kartu Ujian selama mengikuti Ujian sesuai dengan jadwal lebih 3 x.
2. Akan mentaati seluruh peraturan tata tertib perkuliahan/ujian yang berlaku.
3. Apabila saya melanggar surat pernyataan ini saya bersedia diberi sanksi akademik sesuai dengan peraturan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya buat.
Yogyakarta, ….. ………..…….. 2016 Mengetahui, Yang menyatakan,
Wakil Dekan Bidang
Kemahasiswaan dan Kerjasama,
Ja’far Luthfi (Nama : ……….. ) NIP. 19791031 200801 1 008 (NIM ………..)
NB. Wajib di fotokopi rangkap 2
Asli Arsip Fakultas ( Petugas Prodi/DPM )
Fotokopi yang bersangkutan
Melampirkan Fotokopi KTM
