SURAT PERNYATAAN DIRI BEBAS NARKOBA
Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : Fauzan Anggareksa Rasako
Tempat,tanggal lahir : Ambon, 1 Desember 2015
Nomor KTP : 8171020112970004
Jenis Kelamin : Laki – laki
A g a m a : Islam
A l a m a t : Jln. Tulukabessy RT 005/01 Kel. Rijali, Kota Ambon
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat dengan narkoba dalam bentuk apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia diproses berdasarkan hukum yang berlaku di Republik Indonesia serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari pernyataan saya terbukti tidak benar.
Ambon, 9 Februari 2015
Yang membuat pernyataan,
