SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA LAIN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya: 1. Nama Lengkap Mahasiswa : 2. Tempat / Tgl. Lahir :
3. Alamat Rumah :
4. Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : 5. Mahasiswa Tahun Akademik :
6. Kampus : STIE Kesuma Negara Blitar 7. Jurusan / Kelas :
8. Jenjang Program : S.1 9. Semester : III (Tiga)
Dengan ini menyatakan bahwa saya pada semester ganjil tahun akademik 2016/2017 tidak sedang menerima beasiswa/ikatan dinas dari instansi/lembaga tertentu. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.
Blitar, (tanggal menyesuaikan pembuatan surat)
Mengetahui,
Yang membuat pernyataan
Kasubbag Kemahasiswaan STIE Kesuma Negara Blitar