SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
NIP : ...
Pangkat/Gol : ...
Jabatan : ...
Tempat Tugas : ...
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah menerima dana tunjangan profesi guru / pengawas yang tertunggak sebesar Rp. ……… sesuai dengan hasil audit irjen Kemenag RI. Dan apabila terdapat kekeliruan dikemudian hari yang mengakibatkan kerugian Negara, saya bersedia mengembalikan beserta pajak yang telah dibayar.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ponorogo, ... Mengetahui
Kepala Yang menyatakan,
...
... ...
NIP. NIP.
*) Coret yang tidak perlu
