KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI WALISONGO SEMARANG FAKULTAS DAKWAH DAN KOMUNIKASI
Jl. Prof. Dr. H. Hamka Semarang 50185
Telepon (024) 7606405, Faksimili (024) 7606405, Website : www.fakdakom.walisongo.ac.id
SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH
Nomor : B- /Un.10.4/K/PP.00.9/ /2017Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : H. M. Yasin, S.Ag., 2. NIP. : 19680619 199803 1003 3. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I (III/d)
4. Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha
5. Pada Perguruan Tinggi : Fakultas Dakwah dan Komunikasi UIN Walisongo
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama :
2. Tempat/Tgl. Lahir :
Adalah mahasiswa yang masih aktif kuliah :
1. Pada Perguruan Tinggi : Fakultas Dakwah dan Komunikasi UIN Walisongo 2. Program : Strata 1 (S.1)
3. NIM :
4. Jurusan : 5. Semester/Tahun :
Wali mahasiswa tersebut adalah :
1. Nama :
2. NIP. :
3. Pangkat/Golongan : 4. Instansi : 5. Pensiun Bekas/Janda : 6. Buku Pembayaran Pensiun :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan yang mengakibatkan kerugian terhadap negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
…, ………., 20 An. Dekan,
Kabag. Tata Usaha,
M. YASIN
Tembusan Yth. :
