LAMPIRAN SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : SE-1.38 / DJA / LC / O / 7 / 80 (No. SE / 117 / 80)
Nomor : 19 / SE / 1980 Tanggal : 7 Juli 1980
SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH
Nomor : PPS / ……. / D.61 /III/ 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : Prof.Dr. Ir. Dwi Sulisworo, M.T.
NIY : 60090571
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Utama, IV-e Jabatan Akademik : Guru Besar
Jabatan : Direktur
Program : Pascasarjana
Pada Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
N a m a : ………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………..
Alamat : ………..
adalah benar-benar mahasiswa pada :
Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan
Semester : ……
Nomor Induk Mahasiswa : …..
Program / Program Studi : Pasasarjana / Magister ………..
Tahun Akademik : 20../20..
dan bahwa wali anak tersebut adalah :
N a m a : ………..
N I P. : ………..
Pangkat / Golongan Ruang : ……….. / ………..
Instansi : ………..
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian Negara Republik Indonesia, saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Yogyakarta, 18 R ajab 1441 H 13 Maret 2019 M
Direktur,Prof. Dr. Ir. Dwi Sulisworo, M.T.
NIY.60970167
