Permohonan Surat Keterangan Masih Kuliah

(1)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS PETERNAKAN

Jl. Veteran , Malang (65145), Indonesia

Telp. (0341) 553513, 551611 Pes. 211 fax.(0341) 584727 E-mail : fapetub@ub.ac.id Homepage : http://www.fapet.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH

(PENGAJUAN TUNJANGAN GAJI ORANG TUA)

Nomor : /UN10.5/AK/2016

1. Nama : Jarot Sunarto, S.Sos 2. N I P : 19641107 198603 1 002 3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I, III/d

4. Jabatan : Ka. Sub. Bag. Akademik

5. Perguruan Tinggi Negeri : Fakultas Peternakan Universitas Brawijaya

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

6. Nama : ……….. 7. Nomor Induk Mahasiswa : ……….. 8. Perguruan Tinggi Negeri : Fakultas Peternakan Universitas Brawijaya 9. Semester : Ganjil/Genap Tahun Akademik 20….… /20…….

Orang tua/wali mahasiswa tersebut adalah :

10. Nama : ………..

11 NIP : ……….. 12. Pekerjaan : ……….. 13. Pangkat/Golongan Ruang : ……….. 14. Instansi : ………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari surat keterangan ini ternyata tidak benar, yang menyebabkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Malang, ... 20... An. Dekan

Ka. Sub. Bag. Akademik,

Jarot Sunarto, S.Sos