Kop Dinas
SURAT KETERANGAN Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini
N a m a :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
N a m a : Fero Munadri
NIP : 199003272019031003
Pangkat/Golongan : Penata Muda/ IIIb
Jabatan : Dokter Gigi
Instansi : Puskesmas Petaling
1. Tidak sedang dalam proses peradilan karena diduga melakukan tindak pidana kejahatan.
2. Tidak terikat kewajiban bekerja pada Instansi Pemerintah berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Tidak dalam pemeriksaan pejabat yang berwenang memeriksa karena diduga melakukan pelanggaran disiplin PNS.
4. Tidak sedang mengajukan upaya banding administratif karena dijatuhi hukuman disiplin berupa pemberhentian dengan hormat tidak atas permintaan sendiri sebagai PNS.
5. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
...
...
...
...
NIP. ...
