KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TIDAR
FAKULTAS TEKNIK
Alamat: Jalan Kapten Suparman 39 Magelang 56116 Telepon 0293364113 Faksimile 0293362438 Laman: www.untidar.ac.id Surel: teknik@untidar.ac.id
SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ... NIM : ... Jurusan/program Studi : ...
Fakultas : Teknik
Dengan ini menyatakan bahwa proposal (isi sesuai dengan bidang PKM) saya dengan judul ... yang diusulkan untuk tahun anggaran 2017 Fakultas Teknik bersifat original dan belum dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bila mana dikemudian hari ditemukan ketidak sesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah di terima ke kas negara.
Magelang, tanggal-bulan-tahun
Mengetahui
Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kemahasiswaan
Trisma Jaya Saputra, S.T., M.T. NIK 197109102001045C102
Yang menyatakan
(...) NIM