UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243
Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237
SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA *)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……….. NIM : ……….……….. Program Studi : ……….….. Fakultas : ……….………..
Dengan ini menyatakan bahwa proposal <PKM isi sesuai dengan bidang> saya dengan judul ... ... yang diusulkan untuk tahun anggaran 2018 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Mengetahui,
Dekan Fakultas.../ Ka. Prodi...
Cap dan Tanda tangan
(____________________________ ) NIP/NIK.
Surabaya, Tanggal-Bulan-Tahun Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000 Tanda tangan
(___________________________) NIM.
