SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah / Cerai
Alamat :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak akan mengeluarkan pendapat mengganti Pancasila sebagai Dasar Negara Republik Indonesia dan hal-hal yang melanggar ketentuan;
3. Memiliki kepribadian dan perilaku yang baik selaku penyelenggara Negara dan mampu berperan sebagai perekat Negara Kesatuan Republik Indonesia;
4. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
5. Bersedia ditempatkan dan bekerja di seluruh unit kerja pada Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan sesuai kebutuhan organisasi;
6. Bersedia menjalani ikatan dinas dengan mengabdi dan tidak mengajukan pindah antar Instansi dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;
7. Bersedia menerima sanksi denda sebesar Rp. 90.000.000,- (Sembilan puluh juta rupiah) apabila melanggar masa ikatan dinas sebagaimana pada angka 6 (enam);
8. Bersedia tidak akan menuntut penyesuaian ijazah lain yang diperoleh dan dimiliki sebelum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka hukum dan diberhentikan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.
..., ...
Yang membuat pernyataan
Meterai 6000
(...)
