Formulir Permohonan Beasiswa Bantuan Biaya
Pendidikan
Fakultas Teknologi Industri, Universitas Islam Indonesia Semester ____Tahun Akademik ______/_______
Nama: _____________________________________________________
Nomor mahasiswa: _____________________________________________________
Nomor HP/Telepon: _____________________________________________________
(wajib diisi)
Jurusan: Teknik Kimia Teknik Industri
Teknik Informatika Teknik Elektro
Teknik Mesin
Jender: Laki-laki Perempuan
IPK: _____________________________________________________
(wajib diisi)
Alamat di Yogyakarta: _____________________________________________________ _____________________________________________________
Alamat asal: _____________________________________________________
_____________________________________________________
Nama bapak: _____________________________________________________
Pekerjaan bapak: _____________________________________________________
(wajib diisi)
Penghasilan bapak per bulan:
_____________________________________________________
(wajib diisi)
Nama ibu: _____________________________________________________
Pekerjaan ibu: _____________________________________________________
(wajib diisi)
Penghasilan ibu per bulan: _____________________________________________________
(wajib diisi)
________________________________________________________________________________
Aktivitas organisasi/kepanitiaan:
No Posisi/jabatan Organisasi/kepanitiaan Tahun
1
Penghargaan yang pernah diterima
No Lomba Tingkat Tahun
1
isikan tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi dan mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.
Yogyakarta, ________________________ Mengetahui Ketua Jurusan,
_____________________________
Pemohon,
_____________________________
