08-07-2016 ~16:50:45 - 114.125.43.244
FORMULIR PENGISIAN BIODATA CALON MAHASISWA BARU
JALUR SBMPTN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JLN. A. YANI, LRG. AROHIM, NO. 828 PLAJU,
PALEMBANG KOTA PALEMBANG SUMATERA SELAT NOMOR TELEPON / HP : 082177292500
08-07-2016 ~16:50:45 - 114.125.43.244
DATA PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR : SD XAVERIUS 7, PALEMBANG TAHUN LULUS: 2010
S L T P : SMP XAVERIUS MARIA, PALEMBANG TAHUN LULUS: 2013
S L T A : SMAS XAVERIUS 1, KOTA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN JURUSAN: IPA, TAHUN LULUS: 2016
PENGALAMAN ORGANISASI
ORGANISASI INTRA SEKOLAH :
TAHUN: , JABATAN:
ORGANISASI EKSTRA SEKOLAH :
08-07-2016 ~16:50:45 - 114.125.43.244
LATAR BELAKANG KELUARGA
SUMBER PENDANAAN KULIAH : Orang Tua
KEBERADAAN AYAH KANDUNG : Masih Hidup NAMA AYAH / WALI LAKI-LAKI
(YANG MENDANAI KULIAH)
: HOSUF PEKERJAAN AYAH / WALI LAKI-LAKI
(YANG MENDANAI KULIAH)
: Pengangguran ( Tidak Memiliki Pekerjaan ) SEBAGAI:
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:
PENGHASILAN AYAH / WALI LAKI-LAKI PERBULAN (RP.)
: 0,00
KEBERADAAN IBU KANDUNG : Masih Hidup NAMA IBU / WALI PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA : 5 Orang
KEPEMILIKAN RUMAH : Tidak Memiliki (Rumah Sewa/Kontrak/Menumpang) KEPEMILIKAN KENDARAAN : Memiliki 1 (Satu) Sepeda Motor Pribadi
SEKOLAH : Biaya sekolah/bulan Rp. 50.000 s/d Rp. 100.000
LISTRIK : VA 1.300
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA YANG SAYA ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH UNIVERSITAS SRIWIJAYA.
SALIN PERNYATAAN DI ATAS DENGAN TULISAN TANGAN SETELAH LEMBAR INI DICETAK:
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA YANG SAYA ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH UNIVERSITAS SRIWIJAYA.
Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa
(...)
Calon Mahasiswa
