KEMENTERIAN RISET, TEKNOLGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI KUPANG
Jl. Adisucipto PO. BOX. 139 Kupang Telp (0380) 881245 FAX. (0380) 881246
Jalur Seleksi Mahasiswa Baru Bebas Test
BIODATA Penelusuran Minat dan Kemampuan (PMDK) 2017
I.
DATA PRIBADI CALON MAHASISWA
1. Nama Lengkap (sesuai ijazah terakhir) : ... 2. Jenis Kelamin : laki-laki/perempuan)*
3. Tempat / Tgl. Lahir :
4. Agama :
5. No. Induk Siswa Nasional : 6. Alamat Sekarang (Lengkap) : 7. No.Telp/HP : 8. Asal SMTA (nama sekolah) : 9. Status SMTA (negeri/swasta) : 10. Kota madya/Kab asal sekolah : 11. Propinsi Asal Sekolah : 12. Jurusan di SMTA :
13. Jumlah Nilai Mata Pelajaran smstr 1 : Mtmka:.. , Bah. Ind:.. , Bah. Ing:. . , Rata2 Kejuruan:……rata2 raport 1 ….…
14. Jumlah Nilai Mata Pelajaran smstr 2 : Mtmka:.. , Bah. Ind:.. , Bah. Ing:.. , Rata2 Kejuruan …. rata2 raport 2 …….
15. Jumlah Nilai Mata Pelajaran smstr 3 : Mtmka:. , Bah. Ind:.. , Bah. Ing:. . , Rata2 Kejuruan …. rata2 raport 3……..
16. Jumlah Nilai Mata Pelajaran smstr 4 : Mtmka:.. , Bah. Ind:.. , Bah. Ing:.. , Rata2 Kejuruan…… rata2 raport 4……..
17. Jumlah Nilai Mata Pelajaran smstr 5 : Mtmka:.. , Bah. Ind:.. , Bah. Ing:.. , Rata2 Kejuruan…… rata2 raport 5…..…
18. Pilihan jurusan/Prodi di Poltek. Neg. Kupang : ... 19. Strata (D-3/S-1) :
20. Kegemaran / Hobby : 21. Golongan Darah :
22. Penyakit serius yang pernah diderita : ... 23. E-Mail :
II.
DATA ORANG TUA/WALI MAHASISWA )*
1. Nama Ayah / Wali )* : 2. Tempat / Tgl. Lahir :
3. Agama :
4. Alamat Sekarang (Lengkap) : 5. No.Telp./HP :
6. No. KTP ortu/wali )*yang masih berlaku : ... 7. Pendidikan Ayah/Wali )* :
8. Pekerjaan / Pangkat / Golongan : ... Instansi : ... 9. Nama Ibu Kandung :
10. Tempat / Tgl. Lahir :
11. Agama :
12. Pendidikan ibu kandung :
13. Pekerjaan / Pangkat / Golongan : ... Instansi : ... 14. Penghasilan rata2 kedua Orang Tua/Wali /)* Bulan : Rp. ……….
15. Jumlah Tanggungan (biaya hidup) Orang Tua/Wali)* :………. (org)
Demikian Biodata ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak sesuai, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan.
Kupang, ……….. 20….
Pendaftaran secara online oleh siswa melalui Calon Mahasiswa,
website : pmdk.politeknik.or.id dari tanggal
07 Pebruari s/d 25 April 2017 (………..………
)
Catatan:
Form ini harus diisi dengan jelas dan benar. (khusus yang akan Tamat tahun 2017) Apabila terdapat kesalahan pengisian, maka tidak akan didaftar sebagai Calon Mahasiswa. Rata-rata Nilai Raport semester 1-5 adalah minimal 7.75 (tujuh koma tujuh lima) )* = Coret yang tidak sesuai
Lengkapi dengan: 1. Foto kopi raport semester 1 s/d 5 yg dilegalisir 2. Foto kopi KTP Orang Tua/Wali
3. Foto kopi Kartu Keluarga 4. Akte Kelahiran/Surat Lahir
5. Pas Foto warna ukuran 4 x 6cm = 2 lembar Ket:
Jurusan Teknik sipil : D3 Teknik sipil
: D4/S1 Teknik Perancangan Jalan dan Jembatan
: D4/S1 Teknik Perancangan Irigasi dan Penanganan Pantai
Jurusan Teknik Mesin : D3 Mesin, D3 Mesin Otomotif, D3 Perawatan dan Perbaikan, D3 Mesin Perkakas : D4/S1 Mesin Produksi dan Perawatan
Jurusan Teknik Elektro : D3 Teknik Listrik, D3 Elektronika, D3 Teknik Komputer dan Jaringan : D4/S1 Teknik Instalasi Listrik
Jurusan Akuntansi : D3 Akuntansi
: D4/S1 Akuntansi Sektor Publik
Jurusan Administrasi Bisnis : D3 Administrasi Bisnis (Perkantoran, D3 Pemasaran, D3 Keuangan dan Perbankan) : D4/S1 Manajemen Perusahaan ( Keuangan, SDM, Pemasaran)
Jurusan Pariwisata : D4/S1 Perhotelan
: D4/S1 Usaha Perjalanan Wisata Memilih jalur beasiswa bidik misi : Ya / Tidak )*
Ket : )* = coret yang tidak sesuai
