• Tidak ada hasil yang ditemukan

Daftar Prestasi Yang diunggulkan

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "Daftar Prestasi Yang diunggulkan"

Copied!
1
0
0

Teks penuh

(1)

Lampiran 10 DATA PRESTASI / KEMAMPUAN YANG DIUNGGULAKAN

No Prestasi / Kemampuan yang diunggulkan

Pencapaian / Nama Penghargaan / pengakuan

Tahun Perolehan

Lembaga Pemberi

Individu / Kelompok

Tingkat

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10

Keterangan

(1) Sudah jelas

(2) Isikan jenis prestasi/kemampuan yang diunggulkan : Contoh Tari. (3) Isikan hasil pencapaiannya contoh : juara 1, hasil penghargaan contoh:

Piagam penghargaan, hasil pengakuan contoh: diundang untuk tampil di Istana negara. (4) Sudah jelas

(5) Isikan lembaga / individu yang memberikan (6) Sudah jelas

(7) Isikan salah satu : Internasional / Regional / Nasional / Provinsi

*jumlah baris dapat ditambahkan sesuai kebutuhan **bukti pencapaian dilampirkan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, jika ternyata ada yang tidak benar atau tidak sesuai, saya bersedia dikenakan sanksi

..., ...2013 Yang Menyatakan

Materai 6000

Referensi

Dokumen terkait

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak bena, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak

Demikian data yang saya buat pada surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata diketahui tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila saya mengingkari pernyataan ini dan terbukti pernyataan saya ini tidak benar, maka saya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai

Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini dinyatakan tidak benar, maka saya bersedia diproses

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar- benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar,