SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN NAMA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………..
NIK : ………..
Tempat/tgl. Lahir : ………..
Pekerjaan : ………..
Alamat : ………..
Dengan ini saya menyatakan bahwa penulisan nama yang benar adalah :
………., sesuai dengan Kartu Keluarga ( KK ) nomor: ……… yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten ………. adapun tertulis di buku nikah yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama ( KUA ) Kecamatan : ………..., Kabupaten ………. Nomor :
………., tertulis : ……… itu adalah kesalahan penulisan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen kependudukan yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.
Purworejo, ……….. 2020 Saya yang menyatakan
( ………. )
Saksi I
( ... ) NIK : ………..
Saksi II
( ... ) NIK : ………..
Materai cukup
