Kop Badan/Lembaga/Ormas SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ...
No. KTP : ...
Alamat Rumah : ...
...
Jabatan : ...
Alamat Lembaga : ...
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Kami mengajukan permohonan dana hibah tahun 2023 kepada Gubernur Jawa Timur atas nama : ……….. (nama Badan/Lembaga/Ormas) sesuai dengan surat permohonan kami tanggal ………….……...… nomor : ………;
2. Keberadaan lembaga tersebut sudah sesuai dengan Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa/Lurah ……….. tanggal ………. Nomor :
………. .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila ditemukan ketidakbenaran informasi yang disampaikan, maka kami bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum.
Mengetahui : ..., ... Juli 2023 Kepala Desa/Lurah Badan/Lembaga/Ormas ….…...
Ketua/Kepala/Pimpinan
Materai
( ) ( )
